近日，北京积水潭医院普外科接连收治了多个“小便像酱油一样，眼睛黄、皮肤黄”的患者。虽然他们的表现很相似，且都是黄疸患者，但是病因却大不相同，这也导致在治疗方法上大有差别。今天我们就借着这几个病例，向大家介绍一下黄疸患者该怎么诊治。
病例一
76岁的赵大爷是一名退休的老中医，住院一周前无意中发现自己的小便非常黄，同时还出现了皮肤瘙痒。家人还发现老赵的皮肤颜色变暗了，白眼球也黄了。住院后检查发现，原来是他的胆管末端堵住了，接受了根治性的胰十二指肠切除手术，术后病理证实为胆管癌。老赵术后恢复得很顺利，小便、皮肤和巩膜都恢复了正常，身上也不痒了。
病例二
43岁的王先生是一名从事销售工作的职员，最近1个月反复“胃痛”，因为工作忙都是自己吃药对付。近3天发现小便像酱油一样，白眼球也有点发黄了，到医院检查发现胆管里面有一颗1cm大小的石头，胆囊也存在多发结石。我们给他做了腹腔镜下胆囊切除＋胆管切开取石手术，术后很快尿色就正常了，肚子也没再疼。
病例三
37岁的赵女士是一名中学教师，一周前开始感觉手部的皮肤发黄，白眼球也是亮亮的黄色。门诊检查发现她的总胆红素已经300多了，住院以后进行了全面检查，各种病毒学指标、自身抗体等都是阴性，肝胆超声也没有发现明显异常。追问病史获悉，患者在两周前胃不舒服，吃了很多草药，具体成分并不清楚。通过应用保肝药物调理，患者的黄疸指标逐步稳定下降 ，皮肤和眼睛的颜色也恢复了正常。
黄疸也可以有“真”有“假”
皮肤黄染后都可以称为黄疸，但是根据血清胆红素是否升高分为真性黄疸和假性黄疸。
真性黄疸 各种原因导致的血清总胆红素超过正常检测范围上限，皮肤、巩膜均黄染。
假性黄疸 药物或食物中的色素导致，血清总胆红素不高，一般皮肤黄染，巩膜较少出现黄染。
不过，假性黄疸较为少见，主要与进食富含胡萝卜素的食物或含黄色素的药物有关，比如吃了过多的胡萝卜、橙子、南瓜等可导致假性黄疸。假性黄疸不会对身体造成严重伤害，只要找到相关的食物或药物，不再大量摄入即可，不需要特殊治疗。
真性黄疸是需要临床诊治的严重疾病。血清总胆红素超过正常检测上限（大多数医院为25umol/l）即可诊断真性黄疸，当总胆红素数值超过34umol/l时，可引起明显的皮肤、巩膜黄染，能够被人眼直接识别，称为显性黄疸。总胆红素数值越高，皮肤巩膜黄染越明显。
根据发病机制不同，可以将真性黄疸分为梗阻性黄疸、肝细胞性黄疸和溶血性黄疸。病例一和病例二的患者都属于梗阻性黄疸，都需要通过外科手术解除梗阻进行治疗，因而临床上又将梗阻性黄疸称为外科黄疸。而病例三属于肝细胞性黄疸，外科手术没有用武之地，需要通过药物治疗。溶血性黄疸同样也是需要药物治疗。因此，肝细胞性黄疸和溶血性黄疸又被称为内科黄疸。
梗阻性黄疸的表现以直接胆红素升高为主，可能的病因是胆管癌、胆管结石、胰头癌等；
肝细胞性黄疸表现为直接胆红素和间接胆红素平行升高，可能的病因是病毒性肝炎、肝硬化、自身免疫性肝病等；
溶血性黄疸的表现，以间接胆红素升高为主，可能的病因是海洋性贫血、自身免疫性溶血性贫血等。
出现黄疸，别管“真假”先去医院
当发现小便颜色加深、皮肤和眼睛发黄时，建议尽快到普外科或消化内科就诊，向医生详细说明病史，检查尿常规、肝功能进行初筛。确认血清胆红素升高者，需要做腹部超声检查有无胆管扩张，存在胆管扩张者，考虑为外科黄疸（梗阻性黄疸），需要到普外科或肝胆外科诊治；没有胆管扩张者，考虑为内科黄疸，需要到消化内科或血液科诊治。
文/高鹏骥(北京积水潭医院)
