一名“患者”，一周内在北京多家社区门诊就诊累计达30多次，这样明显异常的就医频次，出现在一张医保结算单上。
“他为什么要这样做？”北京市人民检察院第一分院第一检察部主任赵鹏讲述了这张单据背后的故事：看似密集的就医活动，实际隐藏着通过虚构医疗服务、非法转卖药品骗取医保基金的违法犯罪行为。
在赵鹏看来，查清一名开药人的行为只是开始。药品交给了谁，又被卖到哪里？顺着这些问题追下去，才能看清一条骗保链条，也才能找到医保基金流失的去向。
在该院经办的一起案件中，犯罪嫌疑人王某是一名快递员，常年在某医院附近收发快递，也做过跑腿代开药、代陪诊。他利用这一便利，在医院门口找一些老年人按其要求开药，再通过微信向他们转账收购药品，加价出售。
时间一长，王某与部分人员形成了相对固定的合作关系，还建了微信群。需要什么药，他就在群里发消息，开出药的人再把药卖给他。王某被抓获时，办案人员从其租用的仓库中起获64种药品，共计7287瓶（盒）。
另一名犯罪嫌疑人周某，在2022年至2025年间，以支付好处费的方式收集老年人的100多张医保卡，用于开药后对外销售。初步统计显示，与之相关的犯罪行为造成医保基金损失300余万元。
一张卡、一次开药，背后可能连着专门供卡、收药、转卖的人员。赵鹏介绍，过去发现这类犯罪较多依赖举报等线索，有时甚至源于药贩子之间争夺客源、相互举报。怎样主动发现隐藏在日常诊疗和交易中的异常，是检察机关当时亟需解决的问题。
突破口就在数据里。同一张医保卡，是否频繁开取某一种药品，数量是否超出正常用药需求；频繁寄出的包裹，是否与收药、售药人员存在关联......办案中发现的这些特点，逐步转化为大数据监督模型的筛查规则。
在北京市人民检察院统一部署下，由北京市人民检察院第一分院牵头，全市12家基层检察院联合组建工作专班，将分散的模型和数据统筹起来。监督模型拓展至开药、收药、物流等7个应用场景，通过交叉比对，把分处不同环节的异常线索联系起来，再交由有关检察院办理。
“首先带来的是办案理念的变化。”赵鹏说，以往更多是在公安机关移送的案件中审查有无漏罪漏犯，现在则可以主动发现犯罪线索，移送公安机关核查，并在后续办案中继续履行监督职责。
模型也并非录入数据就能自动给出案件结论。赵鹏介绍，医保部门先筛选异常线索，检察机关再复核比对；发现疑点后，还要提取相应证据，查明各环节人员的行为、犯罪数额和违法所得。
几乎每周，赵鹏都要和办案人员讨论这类案件。不同情况下犯罪数额如何认定，违法所得如何追缴等一系列问题，都需要逐项厘清。
截至目前，这一模型已处理线索1300余条，协助抓捕犯罪嫌疑人180余人，追回医保基金损失数百万元。办案中，检察机关与医保部门沟通，让退赔款直接退回医保账户，减少中间环节。
“就是这样一点一点地把资金追回来。”赵鹏说。追缴已经流失的医保基金，同时让试图靠骗保牟利的人能够警醒、退却，减少新的损失。
违法犯罪手段不断变化，模型也要不断调整。如果模型筛出的线索少了，赵鹏也会提醒办案人员进一步研判：究竟是相关犯罪减少了，还是原有规则已难以发现新的作案方式？后者就需要及时调整模型。
从发现一条线索到追查整个链条，再到追赃挽损、完善监管，这是最高人民检察院此前发布的医保骗保犯罪典型案例呈现的办案路径。
上海市徐汇区人民检察院在办理陈某连等人骗保案时，对360余个异常医保账户涉及的27万余条结算数据进行筛查、比对，并沿资金、物流信息追查，挖掘出盘踞河南的收药团伙11人，将追查范围延伸至药品收购、销售环节。
办案中发现的管理漏洞，也进入监督视野。对违规代配药问题，检察机关向医保部门移送线索，由医保部门对违规开药医生作出处罚；对物流公司长期大量寄送药品不验视、不查验登记寄件人身份信息的情况，则向涉案物流公司制发社会治理检察建议，推动规范经营。
追查还延伸至骗保背后的监管责任。在河南商水张某庆等人的医保诈骗案中，涉案医院通过制作虚假住院病历、检查单骗取医保基金619.79万元。检察机关在办案中发现多名国家工作人员收受小额礼品、对涉案医院违规违法行为失职失察等问题线索，及时移交纪委监委处理。纪委监委经调查核实，对相关医保管理部门15名负有监管责任的人员，分别给予不同程度的党纪政务处分。
实践中高发多发的典型传统骗保方式包括医疗机构组织诱导虚假就医、倒卖“回流药”等。值得关注的是，当前，骗保新领域及新型骗保手段类型多样，比如精神病等特殊专科医疗机构虚构诊疗项目骗保，或是利用互联网医院“线上线下相结合”骗保等，都对医保基金的安全造成威胁。
数据显示，2025年至2026年6月底，全国检察机关起诉医保领域欺诈骗保犯罪5500余人。2025年以来，仅检察环节就挽回医保基金损失近3亿元。
“医保基金的使用应当符合国家规定的支付范围，不允许被骗取、套取，否则损害的是全社会每个参保公民保障生命健康权益的平等机会。”最高检检委会委员、普通犯罪检察厅厅长侯亚辉此前曾表示，“普通参保人员作为政策红利的受益者，也负有依法、如实享受医保待遇，维护医保基金健康可持续发展的义务。”
