31岁的李华（化名）是一个高高瘦瘦的小伙子，因为发烧、呼吸困难等症状，不久前来到地坛医院进行治疗。经过肺CT检查及痰菌检查后，他被诊断为卡氏肺孢子菌肺炎。根据丰富的救治经验，医生第一时间给予抗感染及经鼻高流量吸氧等处理。但患者肺部病变持续加重，因严重呼吸衰竭转入ICU。
之后，以刘景院主任医师、蒲琳主任医师为核心的团队对他进行了气管插管、呼吸机支持、循环支持、抗感染等一系列救治措施。但李华肺部病变极重、病情进展快，呼吸机的支持条件极高。同时，我们在插管前就发现患者出现了皮下气肿，这可是个危险信号。
像他这样的患者，本身就存在自发性气胸的风险，而卡氏肺孢子菌肺炎这类疾病的特点恰恰也是容易合并气胸，再加上呼吸机像吹气球一样帮助患者呼吸，在这个过程中，一点点的呛咳、人机对抗都容易把患者脆弱的肺吹破。而一旦出现气胸，就像打开了潘多拉的魔盒，会出现一系列恶性循环：呼吸机不停吹气，肺的破口像活瓣一样不停往胸腔漏气，气胸难以愈合、呼吸机难以脱掉，而呼吸机辅助时间太长，不可避免会合并继发感染……一环扣一环，结局难以预料。面对这样的难题，ICU团队第一时间组织了讨论，决定使用呼吸衰竭的终极支持手段：V-V ECMO（体外膜肺氧合）。
ECMO是体外生命支持的核心技术，堪称ICU的“终极武器”。它通过一套管路将患者体内的血液引出来，在体外由一个“人工肺”（膜肺）进行氧合并清除二氧化碳，再由一个泵（人工心）将温暖的血液输回体内。好比是ECMO在体外临时搭建了一个“人工肺”，承担全部气体交换任务，让患者脆弱的心肺得以“休眠”和修复，为治疗原发病争取数周甚至数月的时间。
接下来，医疗团队为患者实施了V-V ECMO安装术。安装很顺利，但这并不代表最终的胜利，我们的目标是成功撤机，让患者恢复健康。所以随之而来的ECMO管理更加重要。出血、血栓、感染、溶血甚至脱管，每一个并发症都是对ICU医护团队的挑战。
在ICU医护团队24小时的精细护理下，患者肺部病变有了好转的迹象，也没有像之前担心的那样出现气胸。我们尝试停止镇静药物，让患者醒过来。小伙子醒过来后表现出极强的表达欲望，想说话，想喝水，他咬着气管插管难受。在经过充分的评估后，我们决定，拔除李华的气管插管，让他依靠ECMO的辅助完成自主呼吸的任务。
这是一个艰巨的任务，因为仅仅依靠ECMO辅助，肺完全不工作，仅可以提供最高85%的氧合。而且对于清醒的患者，管路脱出的风险翻倍增加。可一旦实施成功，患者的舒适性会大大提高，肺部继发感染的并发症也会下降。面对风险和获益，ICU医师迎难而上，在ECMO运行的第三天成功拔除了气管插管；在运行11天后，成功撤除了ECMO。经过经鼻高流量吸氧、鼻导管吸氧等续惯支持后，李华可以下床活动了。
9月9日这一天，我接了夜班，像往常一样查房。“孙医生，你等等，我有个东西要送给你。”李华叫住我，拿出一个袋子，从中掏出了一个又一个精美的小礼盒。打开一个，说“这个不是你的”，又打开一个说“这个也不是”……终于，他说：“这个一定是你的，送给你，感谢你。”
这是一个圆形的胸牌，印着一个女医生的卡通图片。原来，他给我们每一位参加救治的医护人员都定制了专属胸针。看着这个长得有点像我的头像，我说：“我们是不收礼的，但是你这份心意我一定要收下。你的坚强，你的顽强的生命力感染了我们。我要带着这枚胸针继续救死扶伤下去。”
李华的救治经历让我们领悟到，ICU不应该是一个冰冷的、充满了机器报警声的“鬼门关”，这里也充满了关爱与希望。这场双向奔赴，让我们看见医学最柔软的底色：医者以生命守护生命，患者以信任回馈真情。这是医学最本真的力量，更是医务人员在生死考验中践行使命、于细微处传递人文温度的最好注脚。
（作者为北京地坛医院重症医学科主治医师，李初晴整理）
