医联体实现社区“拍片”专家诊断
社区医院即时上传患者放射影像，朝阳医院专家远程出具诊断报告，分级诊疗紧密度“升级”
朝阳医院专家为社区医院及外地医院进行疑难影像病例讨论。 朝阳医院供图
今年4月8日，北京公立医院迎来集体变革，医药分开综合改革启动。
之前，北京优质医疗资源丰富，但仍面临专家资源被常见病、多发病挤占，不同级别医院“定位”不清，大医院甚至沦为“药房”的问题。如何落实分级诊疗，让不同程度的疾病各归其所，大医院回归本位，是此次医改的目的之一。
北京医改前后经过5年的谨慎试水。其中，朝阳医院作为5家参与试点的医院之一，在分级诊疗、绩效考核、药事服务等多方面进行了大刀阔斧的改革尝试。随着新举措的落实，医联体成效显著，医院“压床”现象缓解，平均住院日从10天降到8天；门诊处方不合格率下降到0.01%以下。
新京报讯今年8月底，随着医院远程影像诊断中心成立，经过半个月的运行，朝阳医院医联体中7家社区医院的所有放射影像，均能上传给朝阳医院专家进行诊断并出具报告。时隔4年多，这是朝阳医院在建立紧密型医联体上的又一尝试。
每天为社区拍片诊断百余例
昨日下午，首都医科大学附属北京朝阳医院宣布，医院远程影像诊断中心自8月28日成立以来，运行平稳，已开始为朝阳7个社区服务中心出具放射诊断报告，放射影像上传顺畅，诊断报告完成及时。
影像检查作为重要的检查手段，在许多疾病确诊过程中发挥重要作用，放射影像检查结果正确与否，直接影响临床医师对于疾病的确诊，而投照技术和阅片质量是影响放射影像检查结果的两个重要因素。朝阳医院社区医疗办公室主任胡云岭介绍，朝阳医院医联体内的7家社区医院中，有2家医院曾通过返聘退休老专家等方式，提供影像检查阅片诊断服务，但朝阳医院对其考核发现，效果并不理想。
远程影像诊断中心成立后，患者可就近在社区服务中心“拍片”，朝阳医院放射医师会通过互联网，远程阅片并及时完成放射诊断报告。也就是说，患者的每张放射影像诊断报告都会由朝阳医院放射医师书写。而挂号及检查费用，也均按社区医院的标准正常收取，无需另行付费。
“目前，朝阳医院每天为社区医院出具放射诊断报告120-150例”，朝阳医院副院长童朝晖介绍，医联体内在线阅片、诊断、疑难影像会诊这种模式，节约了患者的交通和时间成本，同时也能保证放射诊断水平的同质化，推进社区医疗质量提高。
作为市卫计委授予的北京市影像(放射诊断)远程会诊中心，未来，朝阳医院将进一步扩大远程医学影像中心的辐射范围，联通包括怀柔医院，对口帮扶医院在内的多家医院影像，惠及更远地区的患者。
医联体4年多下转住院患者超万人
没有医联体的搭建，远程影像诊断缺乏基石，早在北京医改试点之初，朝阳医院已试图通过联合基层医院实现“双赢”。
作为东部进京患者遇到的第一家大型三甲医院，朝阳医院体量大，年门诊量超400万。朝阳医院理事长封国生记得，由于“药价洼地”的出现，医改之初，来医院就医的医保病人增加，其中，五成左右为常见病、多发病，二到三成患者为开药而来。此外，患者长期“压床”、平均住院日居高不下，这些问题与大医院回归解决疑难重症的本位、提高医疗质量与效率背道而驰。
可疏不可堵。2012年11月7日，朝阳医院联合周边10家不同层级的医院，成立医疗联盟。除了将专家下沉到社区看病外，还对基层医院的能力进行强化，结合各医院自身优势，朝阳医院与其进行重点科室的专科对接：八里庄的骨科，高碑店的高压氧科，六里屯的呼吸科、心内科、血液科等，都迅速成长起来。
同时，朝阳医院“压床”和基层医院“空床”的难题得到缓解。朝阳医院拥有床位1400张，联盟内其他医院则有床位1700张，“相当于新建了一个朝阳医院。”胡云岭介绍，不少病人在朝阳医院首诊稳定后，可转诊到床位充裕的社区继续治疗，外地患者处于疗程间隙，也不需要来回奔波，可在社区进行康复。
4年多来，实现下转住院患者10016人，上转住院患者1039人，数量逐年增多。常见病多发病也得到分流，此前医院门诊量每年增加7%至8%，2015年和2016年，增幅控制在1%到2%之间。而在医联体和医院绩效考核的双重因素下，平均住院日也从10天降到8天。
■ 改革亮点
绩效考核医改核心指标设置专项奖励
朝阳医院党委副书记梁金凤介绍，2012年医改试点后，医院同时将改革的核心指标纳入绩效考核体系，增设相关专项奖励，以体现医务人员的技术劳务价值。如手术专项奖励采用手术分级与手术量相结合的双重考核，拉开各档手术奖励差距，鼓励科室多开展特大、大手术，提高救治疑难危重症患者的能力。
今年3月4日，朝阳医院呼吸科重症监护室(RICU)的孙兵在朋友圈晒出一张照片，照片中，他手拿4张巨大的支票模型，总计12万元。
呼吸与危重症医学科一直是朝阳医院的传统优势学科。2016年，RICU共收治呼吸危重症患者318人，其中，使用先进的人工肺技术救治了20名呼吸功能极度衰竭的患者，因此，他们的团队获得医院的重大抢救奖及技术创新奖。在这样的奖励力度下，医院特大手术、大手术占比逐年攀升，去年共完成肝移植手术60台，创历史新高。
封国生介绍，新的考核体系以公益性为中心，引入新的考核理念和目标，意在提升医院医疗效率、医疗质量，并进行良好的成本控制，让大医院回归本位。
医事服务费从“卖药”到“真金白银”
“过去挣100块钱，50块钱靠卖药，药品成本就占一半，还有20块钱是耗材，纯收入很少。”而随着医事服务费出现，医务人员劳务价值增加，净收入提高，因此，封国生将医事服务费形容为“真金白银”。
医事服务费的设立，让医生问诊的“身价”翻了几十倍。“过去挂号一两块钱，现在一百块，对医生是一种激励。”患者就医习惯也发生改变。
朝阳医院副院长童朝晖是呼吸科主任医师。以往他接诊的病人中，三四成是专门来开药的老患者，还有患者普通感冒也“不吝”挂专家号。试点之后，医事服务费提高，病情稳定、有医保的老患者就此分流，腾出的空间，留给了疑难危重症患者。
封国生认为，医改不单是改管理，同时也改供给侧，对患者就医形成引导，将大医院的专家资源腾给更多需要的患者。
药事服务合理用药年省一两亿元
医改取消药品加成后，药品从收益变成成本。“有人担心过去的药剂人员是不是没事干了，成为负担了，朝阳医院觉得这正好是转变药师职能的契机。”封国生说。
在医改试点前期，超过全院药占比半数的门诊处方成为被“动刀”对象。从2012年9月1日到10日，门诊处方每日都被审核、分析、点评、反馈，10天中，不合格率大幅下降。之后，相继攻克门诊重点科室、住院处方中“问题药品”的不合理处方，并在2014年让电脑承担部分审方工作。今年3月，朝阳医院上线“电子眼”，实现医院处方前置审核——医生开出处方后，只有通过电子眼或审方药师审核，才能给患者。现在，朝阳医院门诊处方不合格率，已从2011年的7.82%降至0.01%以下。
医改前，医院的门诊次均药费为277.4元、住院例均药费为5666元，2016年，两项费用分别降至220.33元与3602.26元。朝阳医院总药剂师、药事部主任刘丽宏算了一笔账，与2012年相比，2013年到2016年，每年医院都能节约一两亿的药费。
新京报记者戴轩
