“互联网 ”医疗服务医疗保险付款最新政策公布适用“互联网 ”诊疗复查药方运转

人民网北京市11月3日电 (新闻记者崔元苑)为贯彻执行《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》和《国务院办公厅关于促进“互联网 医疗健康”发展的意见》(国办发﹝2018﹞26号)精神实质,全力支持“互联网 ”医疗服务方式自主创新,进一步考虑人民大众对方便快捷医疗服务的要求,提升 医疗保险管理方法服务质量,提高医保基金应用高效率,我国医疗保障局公布《关于积极推进“互联网 ” 医疗服务医保支付工作的指导意见》(下称《意见》)。

《意见》确立,搞好“互联网 ”医疗服务医疗保险付款工作中要遵照下列基本准则:一是优化服务,便民利民便民。适用符合要求的“互联网 ”医疗服务发展趋势,搞好医疗保险付款现行政策对接,充分发挥互联网在提升 医疗资源利用率,正确引导有效就诊纪律层面的功效。

二是突出主题,平稳扩展。优先选择确保医院门诊慢特病等复查续方要求,明显提高长期性服药病人就诊购药便捷性。在“互联网 ”医疗服务标准发展趋势及其医疗保险管理方法和支付技能提升的基本上,平稳扩展医疗保险付款范畴。

三是线上与线下一致。对网上、线下推广医疗服务推行公正的医疗保险付款现行政策,维持工资待遇水准平衡,激励线上与线下医疗机构公平交易。要融入“互联网 ”医疗服务就诊方式更改,不断完善和健全医疗保险管理方面。

《意见》强调,要搞好“互联网 ”医疗服务医疗保险协议书管理方法:

一、确立“互联网 ”医疗服务协议书管理方法的范畴。在省部级之上卫生健康、中医药学管理方法单位有关要求架构下,进行“互联网 ”医疗服务的医疗机构能够根据其借助的实体线医疗机构,同意向所属统筹地区医疗保险经办组织申请办理签署“互联网 ”医疗服务医疗保险补充协议。实体线医疗机构为非定点医疗机构的,可在申请办理签署医疗保险定点协议书的另外,一并申请办理“互联网 ”医疗服务补充协议。

二、申请办理“互联网 ”医疗服务医疗保险补充协议的医疗机构应具有下列基础标准。(一)是具有与国家统一医疗保险信息业务流程编号连接的标准,及其药物、医用耗材、诊治新项目、医疗服务设备、病症病种等基本信息数据库查询。(二)是具有与医疗保险信息系统软件数据传输的标准,融合全国各地统一医疗保险信息平台建设,完成医疗保险手机支付,可以为病人出示电子票据、电子发票或立即邮递纸版单据。(三)是借助医疗保险电子凭证开展实名验证,保证 就医缴纳社保人真正真实身份。(四)是可以详细保存缴纳社保人诊治全过程中的电子病历、电子处方、购药纪录等信息,完成诊治、药方、配药等全过程追朔。(五)是可以核实病人为复查病人,把握必需的就医信息。(六)是医院门诊信息系统软件应能区别基本线下推广医疗服务业务流程和“互联网 ”医疗服务业务流程。

三、按照规定搞好定点评定和签订工作中。统筹地区医疗保险经办组织应按相关要求对出示“互联网 ”医疗服务的医疗机构开展评定和签署医疗保险补充协议。补充协议限期应两者之间所借助的实体线定点医疗机构保持一致。统筹地区医疗保险经办组织应向社会发展发布出示“互联网 ”医疗服务的定点医疗机构名册、关键服务项目內容和收费标准价钱等信息。

在健全“互联网 ”医疗服务医疗保险付款现行政策上,《意见》注重,要依据地区医保政策和出示“互联网 ”医疗服务的定点医疗机构的服务项目內容明确付款范畴。缴纳社保人到本统筹地区“互联网 ”医疗服务定点医疗机构复查并出具药方产生的诊察费和药品费,能够依照统筹地区医疗保险要求付款。在其中本人压力的花费,可按照规定由职工医保个人帐户付款。出示药品配送服务项目的花费不列入医疗保险付款范畴。全国各地可从医院门诊慢特病刚开始,逐渐扩张医疗保险对常见疾病、慢性疾病“互联网 ”医疗服务付款的范畴。

融合医院门诊花费立即清算示范点,参考《国家医疗保障局 财政部关于推进门诊费用跨省直接结算试点工作的通知》(医疗保险发〔2020〕40号)要求的异地就医清算步骤和工资待遇现行政策,探寻“互联网 ”医疗服务异地就医立即清算。

贯彻落实“互联网 ”医疗服务的价钱和支付现行政策。依照《国家医疗保障局关于完善“互联网 ”医疗服务价格和医保支付政策的指导意见》(医疗保险发〔2019〕47号)相关要求贯彻落实价钱和支付现行政策。针对医疗机构申请的增加“互联网 ”医疗服务价钱新项目,全国各地要坚持不懈以結果为导向性、体现資源耗费规律性、线上与线下有效对接的标准,加速审理审批,科学研究明确项目名称、服务项目內容、计费模块、收费标准方法等,为跨组织协作进行服务项目、分派收益出示现行政策根据。定点医疗机构出示符合要求的“互联网 ”诊疗复查服务项目,依照三甲医院一般医院门诊诊察类新项目价钱收费标准和支付。产生的药物花费对比线下推广医疗保险要求的付款规范和现行政策付款。

适用“互联网 ”诊疗复查药方运转。探寻定点医疗机构外购药方信息与定点零售药房数据共享,有标准的统筹地区能够借助全国各地统一医疗保险信息服务平台,积极推进外购药方运转有关程序模块运用,便于“互联网 ”医疗服务复查药方运转。探寻进行统筹地区间外购药方运转有关程序模块互认,完成“信息和药方多老板跑路,病人少跑腿服务”。

在提升“互联网 ”医疗服务医疗保险经办管理服务层面,《意见》规定确立医疗保险清算目标。统筹地区内符合要求的“互联网 ”医疗服务诊察费及其在出示“互联网 ”医疗服务的组织或其特定的第三方组织产生的药品费,按照规定应由医保基金付款的一部分,由统筹地区医疗保险经办组织立即与实体线定点医疗机构清算。“互联网 ”诊疗复查药方运转至本统筹地区定点零售药房产生的药物花费,按照规定应由医保基金付款的一部分,由统筹地区医疗保险经办组织与定点零售药房清算。

健全总金额预算管理方法。出示“互联网 ”医疗服务的定点医疗机构,其总金额成本预算列入实体线定点医疗机构统一管理方法。总金额成本预算的测算要素应考虑到“互联网 ”医疗服务产生的医疗费和药物花费。

提高医疗保险信息化管理能力。积极推进全国各地统一的医疗保险信息平台建设,健全人证相符合审批、复查标准审批、电子处方验证、药方运转服务平台等信息控制模块基本建设,加速医疗保险电子凭证、医疗保险信息业务流程编号的营销推广和运用。

提升对定点医疗机构的绩效考评。统筹地区医疗保险经办组织或其授权委托的第三方组织理应按时对出示“互联网 ”医疗服务的医疗机构以及借助的实体线医疗机构进行绩效考评。创建以医保基金应用、医疗服务品质、病人就医取药满意度等为关键的考评指标体系。考评結果与定点协议书签署、医疗保险付款等挂勾。

健全定点退出机制。统筹地区医疗保险经办组织理应健全出示“互联网 ”医疗服务定点医疗机构的退出机制,按照规定中断或消除补充协议。实体线定点医疗机构被中断或解除协议的,出示“互联网 ”医疗服务的补充协议另外中断或消除;但出示“互联网 ”医疗服务的医疗机构被中断或解除协议的,医疗保险经办组织理应根据实体线医疗机构定点协议书的承诺,决策是不是中断或消除相对定点协议书。

《意见》注重,要加强“互联网 ”医疗服务管控对策。包含加强医疗保险单位花费审批义务。医疗保险经办组织要综合性应用互联网大数据、互联网等方式方法,应用医疗保险智能化审批视频监控系统对“互联网 ”医疗服务花费清算清单、药物、耗品、医疗服务新项目和门诊病历等信息开展即时管控。应用声频、视頻等方式检查“互联网 ”医疗服务问诊医师真实有效。全方位把握缴纳社保人就医信息和医疗机构审查复查个人行为的相关纪录。对不符合要求的诊察费和药品费给予拒付,并按协议书承诺开展解决。

严厉查处“互联网 ”医疗服务中的诈骗骗保个人行为。医疗保险单位应灵活运用多种形式提升对定点医疗机构的监督管理,关键对编造真实身份、虚报医治、虚开药物、仿冒单据等诈骗骗保个人行为开展依法查处,严肃认真追责有关违反规定合同违约责任。缴纳社保人出現诈骗骗保情况的,按照规定中止其应用“互联网 ”医疗服务医疗保险付款或医疗保险立即清算的资质。

《意见》规定,今年底前各统筹地区医疗保险单位要依照本建议规定,制订当地“互联网 ”医疗服务医疗保险付款管理条例,健全经办步骤和协议范本。统筹地区医疗保险单位要创建“互联网 ”医疗服务医疗保险付款工作中统计分析检测管理体系,搞好有关统计分析检测,按照规定申报列入协议书管理方法的出示“互联网 ”医疗服务医疗机构的总数、种类、服务项目量及花费、药物类目及花费等状况,提升股票基金开支剖析。

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