多种追责方式综合使用让医保基金监管更有力

人民网北京5月1日电 (记者乔业琼)作为我国医疗保障基金监管方面的首部行政法规,《医疗保障基金使用监督管理条例》(以下简称《条例》)于5月1日正式施行。《条例》施行后,有哪些新变化?需要注意哪些问题?对此,人民网专访中国政法大学教授张卿。

全方位加强对医保基金的监管

记者:从法律效力来看,《条例》对加强我国医疗保障基金监管方面能起多大作用?为什么?

张卿:《条例》作为我国医疗保障领域第一部行政法规,它的颁布是医疗保障基金监管领域立法工作的关键突破,改变了我国医疗保障基金监管工作缺乏专门法律法规依据的局面,对加快医疗保障法治建设,提升医疗保障治理水平,促进医疗保障基金安全和有效使用,维护人民群众医疗保障合法权益提供了有力的法治保障。《条例》规定了医疗保障基金使用坚持以人民健康为中心,对医疗保障基金使用的监督管理实行政府监管、社会监督、行业自律和个人守信相结合的原则,全方位加强我国的医疗保障基金的监管。具体而言,《条例》对加强我国医疗保障基金监管的作用,主要通过以下三个方面来实现:

《条例》明确医保基金使用的各方主体应承担的职权和义务。《条例》规定了经办机构、定点医药机构及上述机构的工作人员、参保人员在医保基金使用方面应承担的职责。如经办机构应当建立健全业务、财务、安全和风险管理制度、进行订立协议、履行协议和违约追责等义务。

《条例》规定上述医保基金使用的各方主体违背其义务或不履行或滥用其职权应承担的法律责任,将对违法者形成有效震慑,促进各方主体遵守法律。《条例》特别强调在追究协议违约责任的基础上,更大程度地使用行政处罚、甚至追究刑事责任,通过各种手段来实现监管目标。

《条例》还针对医保基金使用环节多、牵涉面广等情况,采用多部门综合执法、联合检查、使用多种创新监管方式和规范程序保障等方式来加强和优化医保基金监管。比如《条例》要求建立和完善医疗保障、卫生健康、中医药、市场监督管理、财政、审计、公安等部门的沟通协调、案件移送等监管合作机制,还要求建立和实施多部门的联合检查制度。此外,《条例》还规定了基于大数据的智能监管方式和信用监管等方式,丰富了监管工具并优化了医保基金监管工作。

多种追责方式综合使用保证落实

记者:《条例》施行后,跟以往相比,医疗保障经办机构、定点医药机构的权责有哪些变化?对老百姓的日常生活有哪些影响?

张卿:在《条例》施行前,医疗保障经办机构和定点医药机构之间的权利和责任主要由协议来约定,出现违约行为大多通过违约追责机制进行处理。《条例》实施后,《条例》规定的医保经办机构和定点医药机构的权利和责任必须落实,且《条例》特别规定了违约追责、行政处罚和刑事处罚多种追责方式综合使用来保证落实。

就医保经办机构而言,其权责主要包括:1、建立健全业务、财务、安全和风险管理制度;2、做好服务协议管理、费用监控、基金拨付、待遇审核及支付、督促定点医药机构履约以及违约追责等工作;3、定期向社会公开医疗保障基金的收入、支出、结余等情况,接受社会监督等。

对于定点医药机构而言,《条例》规定其主要权责是应当按照规定提供医药服务,提高服务质量,合理使用医疗保障基金,维护公民健康权益。具体可以包括三方面的责任:第一是内部管理责任。定点医药机构应当建立医疗保障基金使用内部管理制度,由专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作,建立健全考核评价体系。定点医药机构应当组织开展医疗保障基金相关制度、政策的培训,定期检查本单位医疗保障基金使用情况,及时纠正医疗保障基金使用不规范的行为。第二是定点医药机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定,核验参保人员医疗保障凭证,按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务,向参保人员如实出具费用单据和相关资料,不得分解住院、挂床住院,不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药,不得重复收费、超标准收费、分解项目收费,不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施,不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。第三是定点医药机构应当按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料,及时通过医疗保障信息系统全面准确传送医疗保障基金使用有关数据,向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息,向社会公开医药费用、费用结构等信息,接受社会监督。 此外,《条例》还为定点医药机构明确地划出了“红线”,禁止其通过虚构医药服务、虚假就医购药、伪造变造有关资料等方式骗取医保基金支出以及为参保人员欺诈骗保提供便利。

《条例》施行后,医疗保障经办机构、定点医药机构都要履行公开信息披露的义务。值得注意的是,医疗保障经办机构应当定期向社会公开医疗保障基金的收入、支出、结余等情况,接受社会监督。而定点医药机构也应当向社会公开医药费用、费用结构等信息,接受社会监督。对于老百姓而言,获得更多的信息将有助于形成更好的社会监督,促进医保基金的安全和有效使用。此外,上述医疗保障经办机构和定点医药机构之间的权利和责任的落实,将能进一步促进医疗保障基金安全和有效使用,维护人民群众医疗保障合法权益。

明确规定参保人员具体的权利义务

记者:对参保人员来说,在日常生活中,去药店买药、门诊就医、住院报销等,有哪些新的变化?需要注意哪些问题?

张卿:《条例》明确规定了参保人员具体的权利义务,首先,参保人员应当持本人医疗保障凭证就医、购药,并主动出示接受查验。其次,参保人员有权要求定点医药机构如实出具费用单据和相关资料;参保人员还有权要求医疗保障经办机构提供医疗保障咨询服务,对医疗保障基金的使用提出改进建议。第三,参保人员应当妥善保管本人医疗保障凭证,防止他人冒名使用。因特殊原因需要委托他人代为购药的,应当提供委托人和受托人的身份证明。第四,参保人员应当按照规定享受医疗保障待遇,不得重复享受。参保人员不得利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品,接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。

如果参保人员以骗取医保基金为目的,采取将本人的医保凭证交由他人冒名使用、重复享受医疗保障待遇、利用享受医保待遇的机会转卖药品等方式,骗取医保基金,将暂停其医疗费用联网结算3至12个月,如果以骗取医疗保障基金为目的的,还将处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款直至刑事处罚。此外,对于涉嫌骗取医保基金支出且拒不配合调查的参保人员,其医疗费用联网结算可以被暂停,而暂停联网结算期间发生的医疗费用,将由参保人员全额垫付。

上一篇:截至5月2日24时新型冠状病毒肺炎疫情最新情况
下一篇:慢性咳嗽竟可能是哮喘?世界哮喘日来看哮喘的这些误区

易网健康养生网,致力于都市养生知识的普及,推进养生理念的更新。易网养生网提供专业、完善的养生信息服务,涵盖中医养生、食疗养生、养生保健、心理养生、养生小常识、女人养生、房事养生、经络养生,爱眼护眼、养生小知识和顺时养生等。作为养生第一门户,秉承传播科学养生方法和理念将养生贯穿于日常生活,真正做到让养生大众化,全民化,科学化。祝您健康生活每一天!

相关推荐

婚外恋情是朋友圈的瘟疫 也是婚姻危机的警钟

367

婚外恋是如今婚姻话题的热门,是女性八卦最长挂嘴边的事件。下面看看婚外恋你不知道的传染性心理吧。在浩瀚的汉语词汇里,“婚外恋”绝对是个中性词,无褒无贬,咸淡适中,像是一名从良后的风尘女子,规矩里氲着一股充满故事感的韵味。从良前呢?它的名字叫做“通奸”。尽管表达的都是“已婚者与配偶之外的人发生恋情”的中

截至5月2日24时新型冠状病毒肺炎疫情最新情况

1422

5月2日0—24时,31个省(自治区、直辖市)和新疆生产建设兵团报告新增确诊病例11例,均为境外输入病例(上海5例,广东4例,内蒙古1例,四川1例);无新增死亡病例;无新增疑似病例。当日新增治愈出院病例13例,解除医学观察的密切接触者275人,重症病例较前一日增加1例。境外输入现有确诊病例287例(

2021年05月03日每日养生小知识健康简报,星期一!健康是一种生活态度!

2021年05月03日每日养生小知识健康简报,星期一!健康是一种生活态度!

1936

2021年05月03日健康养生简报,星期一!在这里,生活原来可以更健康!健康新闻1、2021年05月02日每日养生小知识健康简报,星期日!健康是一种生活态度!2、截至4月30日24时新型冠状病毒肺炎疫情最新情况3、一图读懂哪些行为属于欺诈骗保4、2021年05月01日每日养生小知识健康简报,星期六!健康是一种生活态度!5、《中国肺动脉高压患者生存现状白皮书》发布:揭示患者群体诊疗现状6、中国首个“

夫妻生活不和谐怎么办

1864

很久以来,人们对于性生活共同关心的一个话题,一直就是:如何处理性生活的不和谐关系?人类的长期生活实践已经证明,任何事物之间和谐与否,关键取决于它们之间的差异性。差异是永恒的,和谐是相对的。夫妻之间性生活的和谐与否,与男女之间的性差异密切相关。性生活的不和谐,一方面是性生理上的问题,一方面是性心理上的

增进夫妻感情有三法宝 夫妻间也有守爱定律

1800

婚姻生活中最难得的是理解,最珍贵的是谅解,最可爱的是了解,最可悲的是误解。你和丈夫之间不可能事事统一,所以争吵在所难免。争吵时由于情绪激动,有时甚至会口出秽言,说“过头话”,做“过头事”。这就要求我们要谅解对方的错,而多对对方的优点或成绩予以肯定,这是使夫妻关系加温的强心剂。下面小编教你几招增进夫妻

性生活不和谐怎么办

性生活不和谐怎么办

1036

性生活不和谐不仅会影响男女双方性生活的愉悦程度,影响到他们的亲密关系,而且严重时可导致夫妻一方或双方出现性功能障碍,甚至使婚姻生活出现危机。性生活不和谐到底该怎么办呢?性生活不和谐如何解决下面通过几种较常见的现象来分析性失谐的常见原因,帮助化解性生活中的矛盾,实现夫妻性生活的和谐与完美。他因软弱而变

不吵不闹点到为止 丈夫出轨怎么办

不吵不闹点到为止 丈夫出轨怎么办

172

出轨、外遇、小三、情人……这些词语从陌生变成现在的流行语,无不反映了当下社会人们对于婚姻、性爱的开放,忠诚似乎成为了过去式,人们常戏谑地说“忠诚能当饭吃吗”。每每听到一些朋友说自己老公不守夫道,我都会对她们表以深深同情。这个世界上,有几个男人没有背着自己的老婆偶尔放肆一小下呢?男人和女人只要是有一分

日常养生

按摩哪一些穴位缓解肩颈不适

1092

电脑办公族当中很多的人需要长期的对着电脑,很容易患上一些颈椎病和肩周炎,拥有一个好的颈椎和方法对于我们来说是非常的重要的,那在日常的生活当中按摩哪一些穴位能缓解肩颈,不是头胀痛等等的一些限制身体问题,今天小编就来跟大家分享一下,按摩哪一些穴位缓解肩颈不适。具体的解答如下;1、按摩风池穴对颈椎好风池穴

美容护肤

营养师提醒:爱吃咸、口重,真的会胖!

49

说到健康饮食,减油减盐,很多人都觉得是老生常谈了。对减油比较在意的人还稍微多点,至于多吃盐,很多人就没有多在意了。有些人会觉得“吃盐多就是让人渴,升血压嘛,自己血压正常就没事”。但其实,即便一日三餐吃进来的热量没增加,吃盐多,本身就会增加体重,也会实实在在地催肥——这真的不是谣言!盐会通过渗透压的作

健康新闻

我国艾滋病母婴传播率处历史最低

1573

在第32个世界艾滋病日来临之际,11月27日,“知艾防艾,同享健康”2019世界艾滋病日宣传活动在京举行。据介绍,截至2018年底,母婴传播率处于历史最低水平。中国疾控中心艾防中心党委书记刘中夫研究员就我国艾滋病防治进展和挑战在主题发言中指出,截至2018年底,我国艾滋病疫情呈整体低流行水平,防治工

脸过敏发红痒怎么办,紧急护肤方法保湿消红肿
美容护肤

脸过敏发红痒怎么办,紧急护肤方法保湿消红肿

531

春天到来之后有很多人的皮肤就会出现红肿过敏的症状,换季温度变化大,空气中花粉粉尘多都会导致皮肤过敏。尤其是对于敏感皮肤的女生,发红发痒的皮肤会对生活产生困扰。针对脸过敏发红的状况要如何缓解,六个方法教你紧急护肤。脸过敏发红痒怎么办一、基础护肤在皮肤过敏的时候不能用化妆品和功能性护肤品,会刺激皮肤加重

肝火旺怎么调理 12道食疗快速降肝火
日常养生

肝火旺怎么调理 12道食疗快速降肝火

1989

很多人可能都有肝火旺的困扰,平时经常熬夜或者吃太多上火的食物都有可能会肝火旺,那么,你知道肝火旺要怎么调理吗?其实日常生活中的很多食物都有降火的功能呢,接下来就给大家介绍12道降肝火的食疗,一起看看吧。1、决明菊花山楂茶材料:决明子(略捣碎)10克,菊花5克,山楂15克,或以上三味按同样比例,以沸水

'); })();