过去2年内，中国用“动态清零”的筛查、隔离等清根拔源政策，取得了每个本土局部新冠疫情的防控胜利。这一防控经验，也为其他传染病的防控提供了借鉴，特别是肺结核。
“《传染病防治法》正在修订中，目前处于征集意见阶段。其中要求传染期的肺结核患者应该居家隔离或住院隔离，对其密切接触者进行必要的筛查。如果能够对传染病患者进行隔离治疗，把传染源管理起来，中国的结核病防控效果会很快见效。” 中国医学科学院北京协和医学院病原生物学研究所研究员高磊在接受第一财经采访时表示。
对于结核这一最古老的传染病，虽然中国已采取了很多防控措施，结核病发病率的控制成效明显，但要走向终结这一传染病的目标，挑战仍在。如何才能对结核“清根拔源”？
传播未阻断——20%肺结核跨区域流动
阻断传染源的传播，是终结一个区域传染病的主要方式。但对肺结核来说，传染一直没有被阻断，结核病仍对全球的公共卫生造成严重威胁。
据世界卫生组织发布的《2021年全球结核病报告》估算，2020年全球新发结核病患者987万，150万人死于结核病。其中中国新发肺结核人数为84.2万，仅次于印度居全球第二位，因结核死亡超3万。
“每年新发结核病患者中，超过60%的患者在农村，超过70%的患者为劳动力人口，超过20%的患者跨区域流动。虽然我们一直在防治，但阻断传染源传播的措施不足，导致传播一直存在。而且与过去相比，目前又增加了耐多药结核，甚至有原发耐多药结核和传播，肺结核的防控难度以及疾病成本进一步加大。”一位结核病防控领域的专家表示。
南京医科大学康达学院人文与管理学部主任，南京医科大学卫生政策研究中心主任陈家印认为，结核病目前突出的现状是发病率居高不下，尽管联合国、世界卫生组织都提出了要终止结核病流行的目标，但收效不高，中国也是22个结核病重负担国家之一，多年排名第一，现在位次退后，但负担仍然是沉重的。对于耐多药结核病人、普通结核病人而言，家庭经济负担也都比较沉重，尤其是耐多药结核病患者。
陈家印表示，结核病的特点是治疗有效，能够治愈。目前国家采取的一些免费治疗措施，包括免费药品、免费检查、免费痰检、免费胸片，效果是值得肯定的。
“定点医院防、治、管‘三位一体’，治疗责任是在各个医院执行的，没有什么太大的问题。但是怎么去减少传播、怎么去主动地管好别人，这一块还需要进一步加大落实力度。”陈家印表示。
多年来，我国对肺结核患者和密接的管理，都处于松散状态。
目前，我国不仅对处于传染期的肺结核患者没有强制隔离治疗和旅行限制的要求，对于肺结核密接人群的筛查，以及处于潜伏期的无症状结核杆菌携带者，防控措施都有欠缺。但对于呼吸道传染病来说，他们都是重要的传染源。
“对于已确诊的肺结核患者，并不是隔离治疗，而是居家治疗。在出行方面也没有严格的法律要求，很多肺结核患者乘坐公共交通工具并不限制，包括飞机。其次对于密接的管理，由于经费等问题，主要是症状筛查，即有症状的才去做结核检测。但根据症状来判断的误差很大，因为很多密接感染了结核杆菌，很长时间内没有症状，一旦发现有症状的时候，就已经开始传播了。”上述专家表示。
从《中国结核病预防控制工作技术规范》所规定的“肺结核患者治疗管理”看，中国对于纳入治疗的活动性肺结核患者进行的家庭管理模式，使用的是“督促”手段，包括督促服药、督促定期复诊等。
“这种督促方式，并不能让肺结核患者的服药到位，这也是中国耐多药结核逐渐增多的一个原因。对于一个有药物可以治愈的传染病，这些发现的已经确诊的传染源如果管理不到位，治疗不到位，带来的就是继续传播和耐多药结核的出现。我们现在这两方面都存在。”上述专家表示。
另外，“对于新冠肺炎来讲，通过核酸检测找到感染者，进行严格的隔离治疗，对其密接和次密接，进行隔离并同时进行不间断的核酸检测，直到隔离期满才解除。”高磊表示，如果按照这个方式，肺结核的发病率会直线下降。
对肺结核患者和密接的松散管理状态，有望改变。
《中华人民共和国传染病防治法》的修订草案正在征求意见。其中第四十五条规定，“对于病原学阳性肺结核患者在传染期内需进行规范隔离治疗并开展耐药性检查，对其密切接触者进行必要的筛查。开展耐多药肺结核的诊断和治疗的机构要具备相应的隔离和感染控制等条件。肺结核患者应当根据防控需要采取佩戴口罩等必要的防护措施，以避免传播他人。肺结核患者须持有指定的医疗机构出具的证明方能复工复学。”
被动发现的肺结核——诊断延迟20天
结核病主要经呼吸道传播，如若发现和治疗不及时、管理不到位，均可导致进一步传播。
“中国结核病的患者发现方式以被动发现为主，主动发现的措施少。被动发现的人群往往是在综合性医疗机构，近93%的患者去综合医疗机构首诊，由于结核病专病专治体系的存在，导致很多综合性医疗机构不负责结核病的诊断和治疗，医生不会往结核去想，毕竟都是炎症的反应，医生会首先要想到的是肺炎病毒、细菌引起的。这种被动发现会导致诊断延迟，带来传播。”高磊认为。
如何主动发现，一直备受肺结核领域的关注，我国此前也提出了相关的主动发现要求。
《“十三五”全国结核病防治规划》要求，做好对病原学检查阳性肺结核患者的密切接触者、艾滋病病毒感染者和病人、65岁以上老年人、糖尿病患者等结核病重点人群的主动筛查工作。加强出人境人员结核病主动筛查工作，做好相应的医疗和防控措施。将结核病筛查纳入学校入学、监管场所(监狱、看守所、拘留所、收容教育所、强制隔离戒毒所、强制医疗所等场所)入监(所)和流动人口等人群的健康体检项目，早期发现传染源。疫情高发的县、乡、村要开展肺结核普查。
“但事实上，在结核病高发的老年人群、糖尿病人群、流动人口和矿工等重点人群和劳动密集型厂矿企业、长期照护机构、监管场所和规模养殖场等重点场所，结核病主动筛查工作开展不充分或尚未系统开展。”上述专家表示。
根据近期一项针对结核病诊断延迟的多中心研究结果显示，病原学阳性肺结核患者诊断延迟的中位数为20天，57.3%的被调查对象的诊断延迟超过14天，只有15%的患者是在首次就诊时被诊断。耐药结核病防治方面，到2020年全国仍有17%的新发病原学阳性肺结核患者未接受耐药筛查。
“我们有更快、更准确的诊断技术，诊断成本并不高，完全可以做到大范围的筛查，捞出来感染者，无论是治疗还是潜伏期预防性服药，都有更短程的预防和治疗方案。只不过，我们必须要先走第一步，找到已经感染肺结核杆菌的人群，才能进行精准的干预，这对预防传染病来讲极为重要。”高磊认为。
从新冠肺炎防控的实践看，单纯靠疾控系统和医院来阻断一种传染病的流行，很难有效控制结核病的流行。
“与新冠肺炎一样，结核病防控中同样需要综合措施，疾控中心主要开展协调和信息的支持，及时报告及做其他相关的组织协调；医疗机构主要是发现、诊断、治疗、管理；医保可以引导和鼓励医疗机构主动发现病人，主动管好病人。”高磊表示。
“十四五”是我国结核病防治的关键时期，为了实现终止结核病流行策略在2025年的阶段性防治目标，中国亟需充分发挥“政府统一领导、部门各负其责、全社会广泛参与”的结核病防治机制的作用，积极采取行动以加速结核病防治的进展。
“终止结核病流行的目标能否实现，取决于政府能否与所有利益相关方密切合作，并有效发挥领导和部门责任。在我国，多部门合作在艾滋病、新冠肺炎防控等领域得到了广泛的应用，并取得了很好的成效。根据结核病防治工作的需要，结合相关部门的职责，借鉴已有的成功经验，用于结核病防治工作极为必要。”高磊认为。
高磊建议，中国要尽快全面实行以患者为中心的综合防治措施，主动发现和早期诊断结核病(开展药物敏感性试验，系统筛查接触者和高危人群等)、对包括耐药结核病在内的所有结核病患者进行治疗和关怀、为高危人群提供预防性治疗等措施，充分发挥政府及相关部门在结核病防治中的作用，将结核病防治融入所有政策，以加快结核病发病下降的速度。
文章作者 马晓华
