被人咬伤要不要打狂犬病疫苗
马士程 张向阳
日前一则新闻报道称，武汉一位中年人的右手拇指被同事的牙齿咬破了个小洞，不料竟导致伤处组织溃烂，后经过三次清创手术才保住手指。这件事令不少人惊讶，人咬伤难道比宠物咬伤还厉害？厉害不厉害并没有可比性，这其中有很多种可能性。但人咬伤与动物咬伤，都是不能小觑的，我们要了解正确的处理方法。
1 咬伤致狂犬病风险分高低
生活中大部分人都有被咬伤的经历，或者是与玩伴打闹被误伤，或者是因孩子的懵懂无知受伤；或者是因情侣之间开了个玩笑。出现这种情况，人们的处理办法要么是用酒精擦擦，要么根本不去理会。
上面的新闻一出，有很多人开始关心被人咬伤后正确的处理方式是怎么样的，是要打狂犬疫苗，还是要打破伤风针？
首先，对于打狂犬病疫苗的疑问，大家的反应不一：“打什么打，人又不是汪星人”“自然是打啊，谁知道他有没有狂犬病”“呃，这个问题还真没想过”……
打狂犬病疫苗的确没有太大必要。因为在临床上，狂犬病疫苗打不打的原则，取决于“施暴”的人或动物有没有携带狂犬病毒，或是否处于狂犬病发病期，而人携带狂犬病毒的情况在日常生活中的发生几率很小。
被咬伤后打狂犬病疫苗是为了预防狂犬病。疾控专家多次强调，狂犬病的致死率几乎是100%，且没有补救措施。那么，除了狗以外，被其他动物咬伤后需要打狂犬病疫苗吗？
首先划重点的是，被能患上狂犬病的动物咬伤或者抓伤后，理论上都应打疫苗。理论上所有的哺乳动物都可能患狂犬病(注意：蝙蝠虽然会飞，但它是哺乳动物)。也就是说，哺乳动物以外的动物不患狂犬病，如龟、鱼、鸟等，所以被它们咬伤是不需要打狂犬疫苗的。
但哺乳动物也不能一视同仁，可分成高风险和低风险动物。其中，高风险动物包括狗、猫、蝙蝠，以及流浪或野生的哺乳动物。低风险动物包括牛、羊、马等家畜，兔、鼠等啮齿动物。
人属于哪一类呢？人属于低风险动物，一般情况下被人咬伤不需要打狂犬病疫苗。但有“一般情况”就有“特殊情况”，如果咬人的人是狂犬病患者或与狂犬病患者密切接触者，被咬伤者就需要立即打疫苗。在已有的研究报告中，被人咬伤后需要打狂犬病疫苗的病例是有的，但都因为咬人者是狂犬病发病者。
总的来说，被狗、猫、蝙蝠，以及流浪或野生的哺乳动物咬伤抓伤后，打狂犬病疫苗很有必要。被人咬伤在上面提到的“特殊情况”下，也需要打疫苗。
2 被人咬伤应考虑打破伤风针
其实，比起狂犬病，人在受伤后感染破伤风杆菌的可能性要大得多。
被人咬伤后，除了考虑狂犬病疫苗的问题外，需判断要不要打破伤风针。即便是口腔卫生较好的人，其口腔内依然含有多种细菌。人的口腔内细菌有上千种，有阴性菌、阳性菌，也有厌氧菌。曾有患者因为没有认真处理伤口而出现严重感染被截肢，虽是极端病例，也有发生的可能，我们需防患于未然。前文提到的武汉患者伤口恶化的原因，我们也不排除与感染口腔细菌有关。
此外，无论是被人还是动物咬伤，都存在异体蛋白感染的可能性，其他疾病也可能通过咬伤的伤口传染给伤者。
因此，被人咬伤后，也要规范清洁伤口，如生理盐水清洗、碘伏或酒精消毒、必要时清创(这一步由医生完成)，有的伤口还需要规范的抗生素治疗。同时，遵医嘱打破伤风针，以防被破伤风杆菌感染。
一般情况下，打破伤风针针对的是较深的伤口、形状不规则的伤口、被污染的伤口等。如果抓伤或者咬伤没有明显的出血，或者是即将愈合的伤口接触到动物的唾液或分泌物，一般不需要接种疫苗；如果抓伤、咬伤有明显出血，新鲜的伤口或者黏膜接触到动物的唾液或分泌物，就要视情况处理伤口或接种疫苗，甚至遵医嘱注射破伤风免疫球蛋白。
怎么区分不明显的伤口表皮有没有破损呢？很简单，区分皮肤是不是完整可以借助酒精，使用酒精擦拭没有痛感则是完整的，有痛感则不完整。皮肤破损需要清洗和消毒，这一步无论如何也不能省掉。
3 对疫苗过敏别停种可换厂家
受伤后如果需要打狂犬病疫苗，是人人都适合吗？正处于备孕、怀孕、哺乳期，或过敏体质怎么办？
两害相权取其轻。面对狂犬病这种致病疾病，没有什么情况是不能打疫苗的。况且目前还没有发现狂犬病疫苗对母婴有明确的伤害，孕妇接种后不会影响胎儿的生长发育，哺乳期妇女也无需暂停哺乳，所以千万别以此为由不打疫苗。至于过敏，如果第一次打疫苗出现过敏现象，如出现皮疹，下一阶段接种时应遵医嘱更换其他厂家的产品，不要停止接种。每次接种后最好观察30-40分钟再离开，以防出现速发型过敏反应。患有某些疾病，或因药物作用免疫系统受到抑制的人，接种后需检测抗体，若抗体阴性要加强接种。
疫苗在接种后24小时左右，打针的地方可能有红肿、疼痛、瘙痒的感觉，或者稍有发热、头痛、关节痛、肌肉酸痛、呕吐、腹痛等症状，不用担心，会自行消退。
另外，不少人坚持一个观点：被家养的打过疫苗的宠物咬伤不用打狂犬病疫苗。世界卫生组织有一个10日观察法，但在我们国家，动物散养率高，接种率低，而且本身就是狂犬病高危地区，所以也不能完全照搬10日观察法。目前我国建议，被高风险动物咬伤后，需要立即打疫苗，这是从安全的角度考虑的。如果被咬伤者已按要求开始接种疫苗，但10天后动物还活着，仍建议完成整个接种程序。因为此时免疫程序已完成大半，半途而废的话，将来再次被动物咬伤后还需要走一遍所有流程，得不偿失。当然，如果你回忆起若干年前被动物咬伤的经历，而那只动物在咬伤你10天后仍然存活，那就不需要担心，现在也不需要补充接种疫苗了。
4 被动免疫制剂能否替代疫苗
有患者问：“听说有种能立即中和病毒的药品，是不是用了它就不用打疫苗了？”这种药品确实有，我们称之为狂犬病被动免疫制剂，即狂犬病免疫球蛋白或狂犬病血清。但它的作用是通过注射在伤口周围，结合伤口处理后残留的病毒，最大限度降低发病率和潜伏期，为疫苗注射后产生抗体争取时间。
所以，狂犬病被动免疫制剂的能力固然强大，起效也快，却不能代替疫苗。而且它只用于此前从没完成过全程接种疫苗的人，适合伤口比较严重，或伤口位置在头面部，或有严重免疫缺陷的患者。
被咬伤后打疫苗就是在跟病毒抢时间，快速产生抗体是第一要务，因而前三针尤为重要，尽量按规定间隔接种。某一针次延迟一到两天尚可，后续注射还能按照原计划进行。如延迟过久，就需要重新全程接种。一般，我们不建议提前接种。
完成了全程接种，抗体水平可以保持一年。如果接种过程中又被咬伤，只需要认真处理伤口，不需要加大剂量或者额外接种；接种后半年内被咬伤，也不需要再打疫苗；接种后半年到一年内被咬伤，需在被咬当天和第三天各打一针狂犬病疫苗；接种后一年到三年内被咬伤，则需在当天、第三天、第七天各打一针疫苗；接种后超过三年被咬伤，需要重新全程接种。
所以，按照规程注射疫苗是必须的，但它不能保驾护航一辈子。遇到上文提及的各种受伤情况，如需接种疫苗、被动免疫制剂等，需到当地疾病预防控制中心指定的医院或医疗机构进行注射。
(作者：清华大学附属北京清华长庚医院急诊科医师)
