▌首都医科大学附属北京安贞医院 董建增 杜昕 吕强
2月28日
国际罕见病日
心脏疾病作为威胁人类健康的一类常见原因，早已受到越来越多人的关注。然而有这么一群患者，他们拥有着的是一颗“淀粉心”。这是一种被称为转甲状腺素蛋白淀粉样变心肌病的疾病，由于该疾病十分罕见又极易被漏诊、误诊，从而使患者生命受到严重威胁。因此这类疾病往往需要得到更多的关注，不因罕见而不见。
心肌淀粉样变 一种罕见致死病
“淀粉心”，又称转甲状腺素蛋白淀粉样变心肌病(简称ATTR-CM)，是心脏淀粉样变的一种，也是一种罕见的致死性疾病，患者也被叫做“淀粉人”。该疾病主要是由于功能异常的蛋白沉积在心肌间质引起的，这些蛋白在显微镜下看起来像是淀粉样的纤维，所以命名为淀粉样变，并非是真正的淀粉。
值得注意的是，由于ATTR-CM在心脏超声中多表现为心肌肥厚，因此临床上最容易被误诊为肥厚性心肌病。然而与肥厚性心肌病不同的是，ATTR-CM患者的心肌肥厚只是一种“虚胖”，尽管心室壁厚度12mm及以上，但心电图无高电压，这是一个非常重要的与传统心肌肥厚相区分的特征。
转甲状腺素蛋白淀粉样变性心肌病分为野生型和遗传型。野生型的患病率往往随年龄增长而增加，患者年龄多数在60岁及以上。遗传型有家族聚集性，为常染色体显性遗传方式。患者确诊ATTR-CM后，如果不能及时进行对因治疗的话，存活时间较短，平均的生存时间仅有2至5年。
ATTR-CM为何难确诊？这主要是由于该疾病是一种累及多系统的疾病，临床症状特异性差。在野生型患者中主要有腰椎管狭窄症(比如腰腿痛)，腕管综合征(比如手指麻木)和肱二头肌肌腱非外伤性断裂。遗传型患者中主要表现为眼睛发干、发红、疼痛、肝肿大，也会影响胃肠道(比如腹泻或便秘，恶心与呕吐)，还会有周围神经疾病和皮肤紫癜等表现。还有一些患者会累及到肾脏，表现为蛋白尿、肾功能不全。临床上，ATTR-CM患者的心脏表现主要为心力衰竭，包括呼吸困难、易疲劳、活动耐量下降、下肢水肿等，还会出现心律失常，包括房性心律失常(如房颤)，束支传导阻滞以及完全性心脏传导阻滞，患者可能会有“心慌”的症状。
警惕身体异常“信号”
由于ATTR-CM的临床表现隐匿多变，加之国内长期以来对该病的认识不足，诊断能力受限等原因，不少患者常被误诊、漏诊或延误治疗。
不过从患者临床表现来看，仍然有不少身体的异常“信号”值得大家警惕。尤其对于60岁以上射血分数保留的心力衰竭患者，如果对标准心衰药物治疗不耐受(出现低血压)，心电图QRS电压和左心室壁增厚不一致，出现非高电压，超声显示左心室壁厚增加，自主神经功能障碍(包括胃肠不适或不明原因的体重减轻)，就需要高度怀疑心肌淀粉样变。
遗传型ATTR-CM是一种常染色体显性遗传病，遗传几率为50%，即父母有一方为携带者，子女有50%的遗传概率。因此如果有家族遗传史，建议直系亲属选择进行针对TTR基因的筛查，以确定是否携带突变的TTR基因，以便做好随访管理、及早预防与干预。野生型ATTR-CM不具有遗传性，更多发于老年患者，对于老年患者的心衰症状正确鉴别是否为ATTR－CM尤为重要。
ATTR-CM比较少见，诊断要求条件高，因此当怀疑这类疾病时最好前往心脏淀粉样变诊疗经验丰富的中心。目前，完整的ATTR-CM诊断链需要首先进行血尿免疫固定电泳和血清游离轻链测定、彩超、心电图的检查，以提示是否有淀粉样变的可能，使用PYP核素显像检查可进一步确诊是否为ATTR－CM。此外，建议对通过所有确诊的ATTR-CM患者进行基因测序。
早筛早诊早治是关键
长期以来，确诊后的“淀粉人”治疗均以对症治疗为主，缓解相关症状，部分患者甚至需要进行肝脏和心脏联合移植来进行治疗。值得庆幸的是，2020年针对缓解ATTR-CM的对因治疗药物已在国内上市，使国内患者能够获得更好的疾病缓解与生活质量的提高。2021年4月，《转甲状腺素蛋白心脏淀粉样变诊断与治疗中国专家共识》正式发表于《中国心血管病杂志》，也是国内首个针对ATTR-CM的规范诊疗流程。2021年12月，国家医保目录更新，包括ATTR-CM对因治疗药物等7款创新罕见病药物被纳入国家医保目录，极大减轻了患者用药的经济负担，为ATTR-CM患者带来了诊疗新希望。同时有效可及的治疗手段也将随着医保的落地得以广泛覆盖，推动临床医师提高诊疗的积极性，进而推进我国ATTR-CM诊疗领域的全面发展，帮助更多患者获益。
不过，ATTR-CM对于心脏的伤害不易逆转，即使有药物治疗，也很难消除体内原本沉积的淀粉样改变，因此做到早筛、早诊、早治尤为关键。
而提升患者以及广大医务人员对ATTR-CM的认知对于提高疾病诊疗率同样至为重要。该疾病患者常散发在心内科、神经科、眼科等多个科室，而目前许多医生，甚至心血管医生对这个疾病认识仍然不够，需要通过培训、确诊指导及治疗标准普及，提高广大医务人员对ATTR-CM疾病的认知。精准诊断是精准治疗的关键，然而目前临床诊疗同样面临不少的挑战，国内具备诊疗能力的医院并不多，远不能满足患者需求，因此需要加快建立完善、系统性的疾病诊疗体系。此外罕见病临床症状大多不是单一表现，推动院内多学科诊疗对疾病早诊和对症治疗亦有着重要意义。
事实上，罕见病一直是全人类的挑战，需要走入公众的关怀视野，让罕见病群体获得更多的关爱与支持。
