从纸质病历到电子病历 就医便利期待更多惊喜
请医院向“看病不带本”努力
医保电子凭证正在普及，“看病不带医保卡”已成现实。可是在一些医院，患者依然要带“门急诊病历手册”(俗称“小蓝本”)。假如你忘了带，还得再花5毛钱买上一本。可买来的“小蓝本”上究竟写了什么？大多只能靠猜。
困扰
手写如同天书 多半沦为摆设
“本儿呢？”刚进呼吸内科诊室，医生的话问得小徐一愣。由于出门匆忙，他不小心将病历本落在家里。一想到回去取太耽误时间，小徐只好重新买了一本。
“经常遇到这种情况，结果不知不觉攒下一大摞病历本，基本上都写了一两页，很少有真正用完的。”尽管门诊大厅设有自助病历本机，不必再去窗口排队，但小徐还是觉得这事有些多余，“现在挂号、缴费都电子化，医保卡也可以用电子凭证，为什么还要个‘小蓝本’？”
更让小徐无语的是，花钱买来的“小蓝本”多半沦为摆设。“病历本上大夫手写的字迹向来很潦草，龙飞凤舞像天书一样，根本看不懂写了什么。等到下次去看病的时候，医生也基本不会去翻前面的内容。”
小徐发现，同样在这家医院，不同医生开出的病历却可能截然不同。“在泌尿外科，医生就没要本儿，直接用电脑填写的电子病历，问诊结束后打印出来给我，各项信息一目了然。”
即使是同一个医生，前后也会有差异。“在口腔科看牙周炎，先后做了两次龈下刮治，第一次是手写病历，第二次是电子病历。”
事实上，在北京大多数三甲医院，电子病历的全面推行已让患者无需带“小蓝本”。
以北京协和医院为例，患者不仅可以“看病不带本”，而且能在自助服务机上自行选择打印电子病历。在北京小汤山医院，医生只要输入患者信息，也可以查阅诊断记录、检查结果、处方记录等各项信息。
“纸质病历不便于携带，也不利于保存和整理。相比之下，电子病历更便于传输和共享，能够提高医生的诊治效率和服务质量。”北京小汤山医院信息中心主任王宏宇告诉记者，如果是纸质病历，可能至少要花费2到3个小时去找，但电子病历的话，只要输入患者信息，1分钟就可以在电脑上查看到患者以往所有的病历。
“在慢病管理方面，电子病历的优势格外突出。”北京世纪坛医院风湿免疫科医生王玉华谈到，慢病管理有一定的延续性，如果是纸质病历，很可能因为患者找不到或者忘了带，没办法对比参照既往数据，而电子病历可以轻松调出之前的各项结果，有助于制定更为精准的用药或治疗方案。
“电子病历也能从技术上推进诊疗行为的规范化，减少低级错误或漏填信息等情况的发生。”在北京世纪坛医院信息中心主任田宗梅看来，电子病历为患者提供便利的同时，还可以为医生提供宝贵的科研资料。
试水
提前制定模板 结果自动引用
“认识到电子病历的好处，并不意味着切换可以轻松实现。”田宗梅坦言，全面推行电子病历，医院得先建立起完善的基础信息系统。
对此，北京大学第三医院病案科主任夏志伟也颇有同感。“从纸质病历到电子病历，绝不是改变形式这么简单。电子病历需要与医院各项规定流程相配套。如果没有做好前期的基础工作，单纯花钱买系统，会发现很难让系统真正符合临床需要，结果反倒会让电子病历成为负担。”
早在十多年前，北京大学第三医院就开始尝试推行电子病历。
“我们从外科和内科各找一个科室试点，反复请临床医生提意见，结合医院需要实现本土化改造，先后制定了上千份电子病历半结构化模板，不断规范院内术语字典与流程。”以急性胆囊炎为例，医生要看患者巩膜黄不黄、腹部有没有压痛及相关体征，白细胞高不高等，这些项目会提前设置好，医生逐项填写，这样既确保诊疗规范，又能提高效率。
夏志伟介绍，电子病历还可以将患者的危急值管理纳入其中，一旦出现危急值，就会立即给主管医生发送检查报告，医生确认后，可以直接切换到相应的病程模板，逐一填写检查结果的意义、处理方法、复查时间等，让整个诊疗过程更加安全高效，也便于管理监控。
在北京小汤山医院，电子病历的切换也不容易。“我们采用了由主管部门牵头，先试点科室测试，后全部科室统一切换的步骤。各临床科室指派一名医生负责收集和整理使用过程中的问题，并定期组织与临床科室的交流会，对系统进行改造。”据王宏宇介绍，医院在切换前期进行了大量调研，发现可以根据各临床科室的要求或者医生个人的习惯来配置病历模板和知识库，从而辅助录入。“很多时候医生只需要通过鼠标选择响应内容就能完成大部分工作。诊断、医嘱、检查检验结果等信息也可以自动引用到电子病历中，避免反复录入。”
全面推行电子病历后，北京世纪坛医院也在探索如何将系统优化升级。“除了查阅历史病历外，我们还尝试建立患者的个人画像，比如有什么家族史、做过什么手术、曾经有过哪些诊断，患者可能三五分钟说不清楚，但医生从电子病历里几秒钟就能找到需要的信息。”田宗梅谈到，医院正逐步完善临床辅助决策支持系统，根据患者病情描述和历史记录，及时给出提醒，“比如患者对青霉素过敏，就会提醒医生不能开。如果用药超出适应症或超量，也会提醒医生合理用药。”
探索
借力智能技术 试点共享调阅
打通本院电子病历之外，北京市还在积极推进医院间的电子病历共享调阅试点。
“实现医院间病历共享后，患者来我们医院就诊时只需要签一份病历共享知情同意书，医生就可以调阅患者过往一段时间在其他医院的检验检查结果、主要诊断、用药、手术情况等信息，这样既不用患者带着纸质资料来回跑，又避免了患者说不清病史所带来的风险。”王宏宇谈到，电子病历共享调阅还能减少不必要的重复检查和不合理用药，控制医疗费用，减轻病人的经济负担，对于患者的就诊体验有很大提升。
电子病历很容易就查到，患者隐私如何保证？王宏宇表示，医院将所有数据都保存在内部服务器上，并通过数据加密、访问权限控制等方式确保数据的可控性。同时，做好定期检查、故障预防、数据备份等工作。“在患者授权方面，目前采用的是纸质授权同意书的方式，将来会采用电子手写验证、关联患者手机的短信验证、人脸识别验证等方式，判断是否有权访问患者信息，从而保护患者隐私。”田宗梅也提到，在利用电子病历做科研时，也会对患者信息进行脱敏处理，避免患者的基本信息等隐私泄露。
作为临床医生，王玉华希望电子病历带来的不仅是高效便捷，还能通过引入智能技术，让诊疗过程更有“人情味”。“问诊期间，医生如果大部分时间都要盯着电脑屏幕打字，就会让患者产生距离感，最好可以在录入方式上不断改进，把医生解放出来，有更多机会与患者进行面对面的交流。”
为提高电子病历的录入效率，一些医院正在尝试引入医疗智能语音录入系统。
“在病历书写方面，还可以通过人工智能的自主学习和建模，让机器自动获取医生和患者对话的关键信息，智能生成病历。这样一来，医生不再花费大量时间录入病历，只用检查修改自动生成的病历，将精力投入到专业的看病过程中，从而提高医生的工作效率和患者的满意度。”王宏宇说，通过技术的结合，还可以提升电子病历的过程质量监管，降低医疗差错，快速锁定疑似院感及疑似高风险患者，及时做出预警。 本报记者 宗媛媛
