门诊用药长处方、报销比例超50%高血压、糖尿病患者又有政策利好

人民网北京10月10日电 (记者崔元苑)高血压、糖尿病“两病”患者用药保障和医保报销又有利好!参加城乡居民医保并采取药物治疗的“两病”患者,用药为国家基本医保用药目录内的降血压、降血糖药品,以二级及以下基层医疗机构为依托,政策范围内支付比例要达到50%以上。完善“两病”门诊用药的长处方制度,让老百姓就近就医、便捷用药。对已经纳入门诊慢特病保障范围的“两病”患者继续执行原有政策。原来纳入“两病”慢特病保障,报销水平高一些、症状重一些、费用高的这些人群,继续现有政策执行。原来没享受政策的人群,通过新的政策来解决门诊用药保障问题……

在昨日举行的国务院政策例行吹风会上,国家医疗保障局副局长陈金甫、国家卫生健康委员会有关负责人介绍了完善城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障机制有关情况。

陈金甫介绍说,我国城乡居民医保实现了全面覆盖,保障范围从住院向门诊延伸,就医范围逐步扩大,待遇享受更加便捷,人民群众的门诊医疗费用能够通过享受现行的普通门诊统筹、特慢病报销获得相应的保障。

截至2019年8月底,全国城乡居民医保参保人数超过10.2亿人(不包括职工医保),做到应保尽保。2018年人均实际筹资达到693元,是2012年的2.2倍,为提高待遇保障提供了有力支撑。随着筹资的增加,保障逐步向门诊保障延伸。针对部分医疗费用较高的慢性病和特殊疾病,比如高血压、糖尿病、肾透析等,纳入了医保基金的支付范围。国家先后4次调整基本医疗保险目录。各地通过提高统筹层次提高了居民的参保和医疗就医平台,原来只能在县里看病,现在可以到市里看病。同时,推进了全国跨省异地就医结算,确有需要并转诊的,可以到省里、到大医院看病,包括到北京看病。

但与此同时,不需要住院的或者达不到特殊慢病诊断门槛的一些慢性病患者,因症状不够重等原因,拿药享受不到报销待遇,负担就相对要重一些,容易小病酿成大病。因为到医院才能报销,少部分患者也出现了“小病大养”“小病大治”“挤住院”的情况。

对此,今年的政府工作报告明确要求,2019年居民医保人均财政补助标准增加30元,减轻大病患者、困难群众的医疗负担,同时明确将高血压、糖尿病的用药纳入医保报销。近期,国务院第64次常务会议专门进行了部署和研究。

为贯彻落实国务院部署要求,国家医保局会同财政部、卫健委、药监局联合制定印发了《关于完善城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障机制的指导意见》(以下简称《意见》)。《意见》针对部分“两病”患者的门诊用药需求,提出了更有针对性的政策措施,进一步减轻老百姓的就医用药负担。

引导临床合理用药 合理确定支付政策

为了合理指导临床用药,保障用药质量和减轻用药负担,《意见》明确了“四个优先”,优先选用目录内甲类药品、国家基本药品、通过一致性评价的品种、集中采购中选品种,这“四个优先”体现了临床的必要性,保证了药品的质量以及合理的价格。

“从用药来说,一般是单次费用比较低,持续费用比较长,总负担比较大,以往难以纳入报销政策,这次政策的重点就是对一些确实单次费用比较低,长期用药的患者。”陈金甫解释说,持续的费用、用药负担对困难人群、对老百姓来说确实影响到了生活,尤其是可能会产生“小病大治”或者小病拖成大病。因为高血压、糖尿病的并发症很多,产生的后果都很严重,比如肾衰竭,容易形成大病支出。如果保障措施不能前置,无论是对患者、对医保基金,还是对社会都是很大的“后遗症”。

因此,陈金甫认为,这项政策实际上带有一种“预防性”,带有一种疾病的系统管理和医保政策的融合,同时也能促进分级诊疗。它不仅是一个保障政策的问题,还是一个国家综合治理“两病”,从“两病”入手,从“两病”的门诊用药入手,通过综合治理“组合拳”实现减负、预防、健康管理、用药及治疗价格合理这样一个良性循环。

陈金甫表示,“两病”医保门诊用药保障政策包括配套措施落实以后,将给老百姓带来很多好处。首先是减轻了长期慢性病患者的用药负担。其次促进患者的健康管理,避免小病大治。再次与分级诊疗、全科医生、健康教育管理方面是一个制度性协同促进。医保支付方式和医疗服务、卫生管理是一个良好的相互协同。所以,无论从患者的权益保障、待遇的提升,还是卫生发展、医保政策的促进支持,都有显著的好处。

完善长期处方制度 让“两病”患者少跑腿

长期处方实际上是方便慢性病患者的一项措施。“国家医保局这次牵头作出这样一个制度性安排,是国家对于高血压、糖尿病管理改革方面,走出的一大步。”国家卫生健康委医政医管局局长张宗久表示,如果医保支付支持长期处方制度,符合条件的高血压、糖尿病患者每次开具3个月的处方,患者就不需要重复进行诊断。这是一项非常重大的改革,是方便群众的一个措施。探索把处方周期放到三个月,同时进行连续的处方配送,这样的话,对于基层全科医生的长期管理、减少患者的跑腿次数,提高长期诊断治疗绩效,会有很大的促进和帮助作用。

“高血压、糖尿病是需要连续的长期用药,我们现在说的长期处方应当是在保障医疗质量安全的前提下,对病情相对稳定的慢性病患者,实施长期处方用药管理。”张宗久解释称,长期处方量一般超过一周,不超过三个月,这个周期通常是一个医保支持的结算周期。长期处方实行以后,可以减少很多患者的配药往返、就诊次数和相关费用成本。但是也要加强长期的处方安全管理,需对长期用药患者进行连续的跟踪管理。

完善“两病”用药支付标准 减轻患者用药负担

在“两病”用药支付标准上,陈金甫介绍说,首先,国家在医保药品目录准入时,对通过谈判准入的药品,确定的支付标准作为这次“两病”用药医保的支付标准;

然后,25个药品通过国家组织集中招标采购所确定的中选价,作为我们确定支付标准的依据,但不是一步到位确定为支付标准。考虑到在同一通用名下,单纯的按中选价格支付,可能原研药超出部分由患者自付的负担比较重,我们有一个三年过渡期,但原则上按照中选价为依据来确定支付标准;

除了这两类已经有医保支付标准确定依据的,还有一些没有确定依据的。我们考虑以各省为单位,按照加权平均的方法,取一个使用量大、全国各地都普遍采取的规格为基本标准,这样可以保持一个价格的合理性;

对于目录中既没有经过谈判准入,也没有经过招采的独家品种,这些品种可能会再进一步研究。

“这样一来,我们在支付标准方面就形成了一个由医保谈判准入、招采价格和医保支付组成的价格体系上的完整链条。”陈金甫表示。

对于这次“两病”用药保障机制的完善和制度的的安排,陈金甫指出,就是按照国家医疗保障一以贯之的理念,根据社会经济发展能力和各方的承受能力,按照保基本、可持续的原则来不断地推进医保制度的建设,解决医疗费用的负担,维护群众基本医疗的需求。这是一个制度不断完善、待遇不断提高、政策点不断补缺的过程。

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