医保异地互通门诊直接结算

近日,长三角41个城市实现医保“一卡通”,三省一市(江苏、浙江、安徽和上海)的3800余家医疗机构成为定点机构。长三角地区在全国先行先试,率先探索异地就医门诊费用直接结算,居民在该区域内异地门诊、住院就医都可以实时报销。由此长三角地区成为全国首个实现医保可携带并覆盖住院、门诊使用功能的医保一体化统筹结算的区域。该政策给患者带来了哪些好处?如何加强管理防范风险?本报记者进行了调研采访。

——编 者 

先行先试,异地门诊实时报销,看病真方便

“因为参保地不在徐州,以前怕报销麻烦,小毛病就在家随便吃点药。现在真方便,到医院、社区卫生服务中心,门诊、住院看病都能直接报销了。”中煤隧道工程有限公司职工郝晓妹说。去年,她生孩子的1万多元住院费用全部自己垫付,没想到今年看门诊可以直接报销了,只付自付部分费用。

郝晓妹所在的公司注册地在上海市,职工医疗保险在上海办理,但目前大部分员工都在江苏省徐州市工作。以前,公司员工在徐州看病,所有费用都要先垫付,公司再安排专人到上海医保部门集中办理报销。2016年,国家实行异地就医直接结算政策,患者住院实现了医保直接结算。如今,看门诊也能直接刷卡结算了。

62岁的浙江省嘉兴市人王玉英去年8月到上海带外孙,一听说有医保费用直接结算这回事,就带上身份证、医保卡到嘉兴医保部门登记备案,成了长三角地区异地门诊直接结算试点的首批受益者。王玉英住在上海瑞金医院附近的女儿家,每个月都要到医院配药。过去,每次都要先垫付门诊医疗费用,保存好票据,带回嘉兴报销,往返奔波,费时费力,很不方便。

“那天去医院配药,我也和本地人一样刷医保卡挂号、缴费,医保支付的费用自动扣除。”王玉英高兴地说:“感觉现在看病和上海人没什么两样了!”最近,她的丈夫老杨也办好了异地就医手续,不再跑回嘉兴看病了。

退休后在上海生活的安徽阜阳居民陈雪梅也享受到了这个便利。9月24日,陈雪梅在上海市第一人民医院普通门诊挂号看病,并通过安徽省统一平台与上海市进行了跨省门诊直接结算,成为该平台运行以来第一个受益人。

如今,在长三角地区,上海市参保居民前往江苏、浙江、安徽三省,或三省参保居民前往上海市,都可以带着医保卡实现住院、门诊直接结算。目前主要受益者包括异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员、异地转诊人员等四类人员,同时重点结合外出农民工和外来就业创业人员工作特点和就医需求,优化备案及转诊服务,为他们提供更好的异地就医结算服务。只要在所在地区的医保中心或社区事务受理中心办妥异地备案手续,就能在就医地开通异地门诊的医院使用新版医保卡直接结算。异地备案手续也可以通过“一网通办”“随申办市民云”APP等线上渠道办理。

复旦大学城市发展研究院教授梁鸿认为,长三角地区异地门诊直接结算增强了医保的保障性功能,有利于百姓更公平享有医疗资源,有利于长三角各城市群之间开放、共享。

互联互通,信息“多跑路”,百姓少跑腿

百姓少跑腿,背后靠的是互联网、物联网、云计算、人工智能等信息技术“多跑路”。

上海市医保局负责人告诉记者,异地门诊直接结算试点进程快,是因为依托全国统一的医保管理平台,前期完成的异地住院直接结算工作奠定了基础。

没有互联互通,就没有直接结算。长期以来,异地医保结算曾被认为困难重重。不同地区的医保报销范围、政策规定差异大;各地筹资标准不一样,报销目录不一样,报销水平不一样,门诊就诊项目繁多,异地结算工作非常繁杂。此外,各地信息化建设也有快有慢,比如有些地方全市医保已有统一信息系统,有些还是以县为单位进行统筹,需要先升级到全市联通、再全省联通。面对这样的现状,三省一市采用“就医地目录,参保地政策”的异地支付模式,针对异地结算手续繁琐,又尝试建立起异地门诊备用金制度,确保医疗机构及时得到回款。

与住院相比,异地门诊直接结算的数量大、频次高,要求结算响应速度要快,还要确保医保基金在异地结算中安全可控,这就对异地门诊结算的信息系统提出了更高要求。同时涉及药品招标采购、医保基金审核等众多环节,涉及财政、人社、卫健委、公安、大数据中心等机构。互联互通解难题,长三角异地门诊直接结算的信息平台由上海市牵头开发、搭建,和各城市几千家医院的信息系统实现兼容,所有上传的数据有了共同标准。

互联互通助力医保信息化提速。安徽省借助异地门诊直接结算项目,搭起全省统一的医保信息高速路。安徽省医保局医药服务管理处处长汪和平介绍,截至9月底,安徽省已实现与苏浙沪之间的跨省异地就医门诊费用双向互联互通。

下一步,三省一市将实现长三角之间“一对一”互联互通。

共建共享,助力长三角一体化加速

在上海市医保局负责人看来,长三角地区实现异地门诊直接结算,顺应了长三角人民群众对美好生活的向往,让人们享受到更多一体化发展带来的“民生红利”。

“更大的收获是解决了异地工作的后顾之忧,有助于促进长三角人才自由流动。”该负责人解释,从长远发展角度来看,人才流动可以充分发挥长三角地缘相近、人缘相亲、文脉相通的优势,将其转化为推动高质量发展的新动能,汇聚起区域发展的整体竞争力。

一项改革,推动了长三角医疗服务和质量“一体化”。以有不少上海老人居住养老的浙江嘉兴为例,目前已有40家上海知名医疗机构与嘉兴相关医院建立了合作关系,源源不断的诊疗技术、医疗资源、优质人才落地嘉兴,提升了当地患者的就医获得感。

目前,三省一市已签署卫生健康合作备忘录,将开展医疗、教育、科研合作,探索实践高层次医疗卫生人才柔性流动机制,制定统一的医疗质控标准,加强康养资源共享和服务联动。另外,加快推进长三角医疗数据共享、率先探索单病种数据库建设、支持专家多点执业等合作,也被提上了议程。

“异地直接结算提高门诊收费窗口效率,病人也更方便、更放心。”上海群力中医门诊部医保办主任於瀛芬说,作为上海的医疗机构,他们以中草药治疗肿瘤赢得了良好口碑,每年有超过1.5万名来自长三角沪外地区的患者来就诊,在医院总门诊量中占了四成。多数患者每月都要来配药,异地门诊直接结算服务一推出,就非常受患者们的欢迎。

管精管细,“三医”联动促规范防风险

有人担心,异地就医门诊费用直接结算可能刺激就医需求,加剧“虹吸现象”,患者更多地去医疗资源集聚的大城市就医,给一些欠发达地区的医保运行带来风险。也有人担心,会挤占发达城市有限的医疗资源,造成本地居民看病难。

为此,梁鸿专门对试点一年来的结算数据进行了评估:以上海为例,他发现异地门诊量相对较小,相对于上亿人次的就诊量来说,异地门诊仅占万分之几,处于合理区间。数据显示,从异地门诊直接结算启动至今,长三角地区共实现异地门诊直接结算累计40万人次,医保费用8800万元左右。其中,上海人在外地就诊与长三角各地人来沪就诊的比例约为1∶1.6。

可喜的是,异地就医门诊直接结算启动后,各地突破属地化管理旧模式,将异地参保居民纳入就医地管理,监测异常行为,使医保监管更加规范、严格,更有利于监管异地参保人骗保行为。

南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来认为,异地就医直接结算方便参保患者,大大改善了患者的就医体验。下一步,应配套医疗资源的合理配置措施,发挥首诊、转诊、分级诊疗的作用,通过医联体带动医联体内及周边基层医疗机构提高医疗服务水平,减轻医保基金的支付压力。同时,还应改革医保支付方式,采用多种支付方式来规范诊疗行为,杜绝过度治疗等现象发生,管控医保基金支付风险。

梁鸿指出,在异地结算便利化的同时,长三角地区正逐步建立有序的分级诊疗体系,使老百姓就医流向更有序,医疗服务体系更规范,相对欠发达地区的医疗服务水平也需要进一步提升,促进“三医”联动,缓解未来需求增长和医保资金之间的矛盾。

对于长三角地区的积极探索,国家医保局有关负责人表示,在全国范围内初步实现住院费用直接结算的基础上,长三角先行先试异地门诊费用直接结算,必将有力促进三省一市医疗资源共享及人的流动,进一步增强长三角区域发展的活力。国家医保局将认真贯彻落实党中央、国务院的部署要求,简化管理,优化服务,强化属地监管,为长三角地区参保人员异地就医提供更多便利。

■链接

异地就医直接结算达343万人次

2016年底,我国启动跨省就医住院医疗费用直接结算工作,并实现了全国联网结算,参保居民报销时不再需要跑腿垫资、长时间等待报销回款。截至2019年9月底,跨省异地就医定点医疗机构数量为22856家,二级及以下定点医疗机构20105家,国家平台备案人数490万,累计结算人次343万。2019年9月,跨省异地就医定点医疗机构数量新增1032家;基层医疗机构覆盖范围持续扩大,二级及以下定点医疗机构新增1015家。当月跨省异地就医直接结算25.3万人次,环比上升1.9%;医疗费用59.9亿元,环比上升1.2%;基金支付35.8亿元,环比上升3.3%,基金支付比例59.8%;日均直接结算8450人次。职工及城乡居民医保单日结算峰值14716人次(9月30日),当日发生医疗费用3.5亿元,基金支付2.1亿元。

参加基本医保的居民先通过电话、网络或经办机构备案,选好异地就医定点医疗机构,持卡就医,出院时只需支付自付部分,其余符合规定的费用由医保直接报销,不再需要垫付。目前,内蒙古自治区、浙江省、湖南省、海南省、重庆市、四川省、云南省、甘肃省、宁夏回族自治区9个省区市实行统一线上备案服务,当地参保人需要异地就医时可通过网上办理。

(李红梅整理) 

《 人民日报 》( 2019年11月08日 19 版)

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