关注大病保障:住院可报九成 最多自付五千

2016年,湖北黄冈开始为贫困户、低保户、五保户等购买医疗救助补充保险。患者住院费用,报销比例未达到90%的差额部分、自付费用超过5000元部分,均由保险公司赔付;实行医师签字、医院审批、三方联席会议监督等制度,防止违规转诊、小病大治。

2016年,湖北黄冈开始为贫困户、低保户、五保户等购买医疗救助补充保险。患者住院费用,报销比例未达到90%的差额部分、自付费用超过5000元部分,均由保险公司赔付;实行医师签字、医院审批、三方联席会议监督等制度,防止违规转诊、小病大治。

关注大病保障:住院可报九成最多自付五千(资料图/视觉中国)

68岁的秦柏松终于鼓起勇气,迈进了湖北省黄冈市红安县苏区医院的大门。

秦柏松是该县七里坪镇盐店河村的贫困户,因为没钱,患严重心血管病10多年的他,“一看到医院就发怵”。

给秦柏松勇气的,是政府为其购买的医疗救助补充保险。无论花多少钱,秦柏松只需自费10%,其中住院费最多只付5000元。在革命老区黄冈,这份从2016年开始推行的保险单,被老百姓称为“红色保单”。

目前,“新农合+大病保险+补充医疗保险+民政救助”四位一体的健康扶贫模式,已在红安、武穴、麻城等6个县市施行,为23万人提供了医疗救助兜底,年内将实现黄冈全市覆盖。

不让一个贫困户看不起病

“以前得了大病,就感觉塌了天。没想到现在5000块钱就能治好病。”说起年初到武汉治病的经历,万建民连声感叹。

万建民是七里坪镇马岗村贫困户,一家四口两人患病,其中女儿患肾功能衰竭症近6年,长年靠药物治疗维持,每年医药费用支出近3万元。因此,患腰椎间盘突出20余年的他,始终未进行有效治疗,现在基本丧失劳动能力,家庭贫困程度加深,无法开展自救。

万建民在湖北省中西医结合医院进行了手术治疗,花费近6.6万元,新农合报销3.8万元后,政策兜底加上补充医疗保险,个人只需自费5000元。

“多亏了党的政策好,给了我们家希望,我准备年底带小伢儿去武汉治病。”万建民说。

“不让一个贫困户看不起病,说起来容易做起来难。”红安县委书记余学武称,红安县对全县贫困人口做了详细分析,因病致贫贫困户占全县农业总户数的69.6%,人数占61%,涉及2万多个家庭。全县43%的贫困人口因疾病丧失劳动力致贫,18%因“灾难性医疗支出”或大额医疗费用致贫。

分析指出,报销比例太低和大额医疗费用中个人承担部分数额太大,是导致低收入家庭贫困最主要的两个原因。

“虽然早就建立了‘新农合(或基本医疗)+大病保险+民政大病救助’的医疗保障制度,但分级诊疗报销比例不同。”红安县委常委郭金城介绍,“在乡镇卫生院住院报销比例可以达到80%以上,县级医院可以达到65%,省级医院只能达到35%—40%,再加上用药存在不可报销科目,贫困户住院实际报销比例甚至不足50%,‘小病拖,大病扛’的现象大量存在。”

为了彻底解决贫困户看不起病的问题,“红色保单”登场。去年以来,红安在确定参保对象、诊疗机构、报账方式基础上,按一般贫困户每人每年300元,低保、五保户每人每年550元的标准,由县财政出资2279万元,为52520名健康扶贫对象购买了医疗救助补充保险。

按照规定,参保对象可先入院、后缴费,在投保年度内,不限次数住院。住院费在新农合报销后,报销比例未达到90%的,差额部分由保险公司赔付;参保对象当年住院自付费用累计超过5000元,超过部分由保险公司赔付。

2016年,湖北黄冈开始为贫困户、低保户、五保户等购买医疗救助补充保险。患者住院费用,报销比例未达到90%的差额部分、自付费用超过5000元部分,均由保险公司赔付;实行医师签字、医院审批、三方联席会议监督等制度,防止违规转诊、小病大治。

医师签字、医院审批,防止小病大治

家住麻城市顺河镇毛家咀村5组的胡宏艳,去年因洪涝灾害中房屋倒塌而受伤,在武汉市协和医院住院治疗,住院医疗费用共28.69万,其中新农合报销6.22万元,大病保险报销0.5万元,补充医疗保险报销18.92万元,综合报销比例达到90%。

去年3月开始,麻城市统筹扶贫资金4100万余元,为全市15万余健康扶贫贫困户购买了医疗救助补充保险,去年底综合报销比率达到总住院费用的85.44%,比启动补充医疗保险前提高18.16%。

“我们根据近3年有关数据测算,政府每年需拿出5000多万元资金,强化管理措施后,每年拿出4000余万元就可解决。其中,保险费2279万元,健康体检费800万元,临时救助资金900万元。”郭金城介绍,红安县开展健康扶贫试点,经过周密的调查研究。

去年,红安健康扶贫对象住院诊疗2.3万多人次,平均医疗费用497.53元,比医疗补充保险启动前下降了1542.1元。

“政策出台后,不少人质疑,会不会有贫困户小病大治、过度医疗。”郭金城说,红安实行了严格的分级诊疗制度,对于确需转诊的,由住院患者提出申请,住院医师签字,住院医院审批,违规转诊一律不予报销住院费用;同时引入第三方监管,成立了健康扶贫监督委员会,每月组织召开新农合、定点医疗机构和保险机构三方联席会议,由保险公司提出诸如过度医疗、不分级治疗问题,提供20个案例由监督委员会评审,并据此对医疗机构进行奖罚。

另外,红安为督促各定点医疗机构严格执行用药目录和高值耗材使用规定,要求省级医院目录外药品费用控制在总药品费用的20%以内,县级医院控制在10%以内,对超过用药目录的,由定点医院自行负担。

目前,黄冈市所有健康扶贫定点医疗机构均实现了一站式报账。患者在办理出院手续时,在专用窗口一次性结清自付部分即可,解决了以前到新农合、大病保险等经办机构来回办理结算手续的麻烦事。

保险公司亏了保费,赢了市场

“我们不求在扶贫中赢利,但至少不能亏本,因为亏本了业务就无法长期持续。”人保财险红安支公司经理周立新说,因为政府对此类保险保费的补贴力度不大,且常常难以到位,所以对这种投入大、风险高、利润薄的险种,保险公司以前大多是应付了事。

但周立新认为,这次政府拿出了真金白银投保,保费有了保障,虽然可能有所亏损,但对于保险公司开拓地方市场来说,有很大助益,因此该项业务成了保险公司争抢的香饽饽。在黄冈各县市,人保财险在竞标中取胜。

“单纯从医疗救助补充保险金上看,是亏了241万元,但同时其他险种业务齐升,保费收入同比增长了30%。”周立新说,去年该公司为医疗救助补充保险赔付了2520万元,虽然单项保费有亏损,但赢得了更大的市场。

在人保财险蕲春支公司经理李志平看来,更应该被看重的是百姓满意度和市场认可度。“除去这个险种的亏损,我们得到了更大的市场份额和回报。”他说,该项险种从去年10月份启动以来,预计全年亏损300万元左右,但是去年该公司的保费收入较上年增长2800万元,增幅65%。

据介绍,黄冈市将加大财政投入力度,着力发展农村财产、人身、医疗等保险业务,在防止因灾、因病、因市场风险返贫、致贫方面发挥保障作用。

《 人民日报》( 2017年06月16日22 版)

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